Quando o esperado não acontece

1. O que é esperado?

– Um dos pais traz uma criança ou adolescente para avaliação depois de ter tomado contato com a existência do transtorno e acredita que essa é a causa das dificuldades escolares e de comportamento dela.

– Um adulto pesquisou na Internet, preencheu escalas, e leu alguma publicação, e considera que preenche plenamente os critérios para diagnóstico.

– A avaliação confirma o diagnóstico, sem outras complicações.

– A prescrição de metilfenidato até 40 mg dia (ou 36 mg Concerta) promove grande melhora funcional, e não se acompanha de efeitos adversos importantes.

2. Possíveis causas de insucesso:

Regra dos três Ds:

– Dose

– Droga

– Diagnóstico

Um quarto D?

– Duração do tratamento

3. Uso do estimulante:

. Regra básica start low, go slow, but keep going

. O efeito do estimulante é dose-dependente

. O efeito sobre o comportamento precede o efeito sobre a cognição

. Dose diária: até 1-2 mg/kg (Wilens)

4. Uso do metilfenidato:

Ausência de resposta = substituição por medicação de 2a linha

Resultado parcial com o metilfenidato = associação com drogas de 2a linha

Medicamentos de 2a linha:

. Tricíclicos

. Bupropiona

. Atomoxetina

5. Efeitos adversos do MFN

Sx Colaterais: 1 a 2 horas após a tomada

Sx Abstinência (inexistente)

Recaída: > 4-6 horas após a tomada

Rebote: > 4-6 horas após a tomada

6. Contra-indicações do metilfenidato:

– Intolerância, hipersensibilidade

– Certas comorbidades: TAB não estabilizado, transtorno delirante

– Certas condições médicas: glaucoma, hipertireoidismo, insuficiência hepática ou renal, cardiopatias, gravidez, lactação.

7. Sugerem cautela, mas não são contra-indicações para o uso de metilfenidato:

– transtornos ansiosos

– tiques

– antecedentes de abuso de drogas

– antecedentes de epilepsia

– hipertensão arterial moderada

8. Tratamento de crianças em idade pré-escolar:

– Poucos estudos

– Maior índice de efeitos colaterais

– A dissolução do comprimido pode afetar a absorção.

9. Tratamento de adultos:

– Estudos mais recentes mostram eficácia semelhante à obtida em crianças

– Necessidade de doses ajustadas para o peso (1 mg/kg/dia)

– Necessitam de mais tomadas ao longo do dia

10. Melhora (ou insucesso) segundo quem?

– A relação de coincidência da avaliação entre pais e professores é da ordem de 0.30.

– Professores tendem a valorizar comprometimentos no aprendizado e pais valorizam comprometimentos do comportamento.

– Mães depressivas e ansiosas superestimam as manifestações de seus filhos.

– Alguns adultos são maus auto-observadores

11. Fatores complicadores do prognóstico:

– Ambiente familiar mal estruturado

– Prejuízo nas habilidades sociais

– QI abaixo da média

– Presença de transtornos de comportamento

– Presença de comorbidades importantes

– Impulsividade pronunciada

– Intensidade do quadro clínico

12. Comorbidades:

– A presença de comorbidades piora o prognóstico

– Em crianças: mais de 50% dos casos

– 77% dos adultos (Biederman, AJP, 1993).

– 97% dos casos, de 1 a 4 condições comórbidas (Millstein et al, JAD, 1998).

– Um em cada 5 adultos em tratamento para outras condições psiquiátricas apresenta TDA/H (Timothy Wilens, 2004).

13. Comorbidades

Em ocasiões, quando os transtornos mentais ocorrem conjuntamente (comorbidade), existe uma relação hierárquica entre eles, de modo que o tratamento do transtorno primário pode produzir a recuperação de ambos.

(Tomba, Rafanelli e Fava – Transtornos Bipolares, E. Vieta).

14. Comorbidades

Com freqüência, além de preencher os critérios diagnósticos para um ou mais transtornos, a pessoa apresenta alguns sintomas de outros transtornos, mas não todos os sintomas necessários para preencher o diagnóstico desses outros transtornos.

Thomas Brown – Attention-deficit Disorders and Comorbidities (2005)

15. Comorbidades

– Quando a comorbidade é tratada, a dose de estimulante que não era eficaz, agora passa a ser eficaz.

– Após um período de melhora de algumas semanas, o efeito benéfico desaparece:

. a dose usada deveria ter sido aumentada

. surgiu uma comorbidade

. necessidade de reajuste

16. Transtornos do sono:

– O déficit crônico do sono prejudica a memória, o tempo de reação e o estado geral de alerta em todas as pessoas.

– Em crianças e adultos com TDA/H, um transtorno do sono exacerba os problemas no funcionamento diário.

(Joseph J. House – ADHD Report, Dezembro de 2001)

17. Estimulantes e sono:

– O estimulante costuma aumentar (30 min) o período de latência do sono

– 8 a 10% dos pacientes dormem melhor com uma dose de estimulante pouco antes de deitar.

(T. Wilens – Chadd Conference, 2003).

18. Transtorno Bipolar e TDA/H

– Na infância o TBH não exibe ciclos bem demarcados, nem períodos prolongados de eutimia.

– O quadro é geralmente de mania mista, com irritabilidade crônica e explosões afetivas.

– Sx de agressividade mais acentuados.

– Prejuízo funcional mais acentuado.

19. Abuso de drogas:

Um número considerável de adolescentes que preenchem os critérios diagnósticos para TDA/H no momento da admissão em um serviço especializado não mais preenchem esses critérios algumas semanas mais tarde.

20. TDA/H e acidentes:

Barkley (1993) – estudo de seguimento por 3-5 anos:

. maior índice de acidentes

. maior número de multas e perda da habilitação

. maior índice de acidentes com perda total do veículo

21. TDA/H e acidentes:

Os sx de desatenção e H-I estão associados a maior risco de acidentes

Dirigir requer autocontrole, atenção sustentada, obediência a regras, inibição do comportamento de risco.

A principal causa de morte em adultos jovens são os acidentes de trânsito.

O USO DE MEDICAÇÃO NOS HORÁRIOS DE CONDUÇÃO DE VEÍCULOS PODE TER UM EFEITO PROTETOR.

22. Medicamentos não estimulantes:

– Medicamentos de 2a linha:

. Tricíclicos

. Bupropiona

. Atomoxetina

– Outros:

Clonidina, venlafaxina, reboxetina, IMAO (selegilina, moclobemida, tranilcipromina).

23. Medicamentos não estimulantes – Indicações:

– Pacientes que não respondem aos estimulantes

– Pacientes que não toleram os efeitos adversos dos estimulantes

– Associação ao estimulante (exceto os IMAO) quando a resposta ao MFN foi apenas parcial

24. Antidepressivos tricíclicos:

– Desipramina, imipramina, nortriptilina.

– São drogas de segunda linha

– Podem ser usadas 1 ou 2 vezes ao dia.

– Latência de algumas semanas.

– Podem ser associados ao MFN.

25. Atomoxetina:

– Inibidor seletivo da noradrenalina.

– Perfil favorável de efeitos colaterais.

– Pode ser usada 1 ou 2 vezes ao dia.

– Período de latência

– Índice de eficácia semelhante a dos tricíclicos

– Pode ser associado ao MFN em casos resistentes.

26. Bupropiona:

– Efeitos noradrenérgicos e dopaminérgicos moderados.

– Também usada para combater o tabagismo.

– Período de latência

– Algumas pessoas respondem com doses baixas (< 75 mg).

– Contra-indicação: antecedentes de convulsões e transtornos alimentares

27. Clonidina:

– Inicialmente utilizada como anti-hipertensivo.

– Indicada quando existem tiques, hiperatividade acentuada, agressividade ou insônia.

– Age na H-I, mas não tem ação sobre a cognição.

– Usada em crianças menores.

28. Inibidores da MAO:

– Selegilina, moclobemida e tranilcipromina.

– Requerem cuidados dietéticos

– Não podem ser associadas ao MFN

29. Necessidade de aumento da dose de MFN:

Pesquisas não revelaram o desenvolvimento habitual de tolerância ao MFN.

A eficácia pode diminuir em função de:

– aumento de peso

– fatores ambientais estressantes (divórcio dos pais, mudança de escola).

– auto-indução enzimática: mudança compensatória do número de receptores de DA

– medicação ilícita. OMS: 8% dos medicamentos são ilícitos.

30. Fatores de prognóstico:

Tratamentos medicamentoso mais longos se associaram a melhores resultados a longo prazo.

Tratamentos limitados ao período da infância não proporcionam melhor prognóstico na adolescência e na vida adulta.

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