Tratamento do TDA/H em adultos

Índice
1. Visão geral
2. Aspectos Clínicos
3. Diagnóstico
4. Tratamento

1. Visão geral

Estima-se que o TDA/H ocorra em 3 a 9 % das crianças em idade escolar, e em aproximadamente 4-5% dos adultos.
Os estudos têm revelado um papel predominante do fator genético na etiologia do transtorno. Do ponto de vista neuropsicológico evidencia-se um comprometimento das funções executivas exercidas pelo córtex frontal e alguns núcleos da base (estriado). Os estudos bioquímicos realizados apontam para uma diminuição funcional da atividade dopaminérgica, e também noradrenérgica, naquelas regiões cerebrais.
Até há poucos anos acreditava-se que o TDA/H era um problema restrito à infância com remissão espontânea no final da adolescência e inicio da idade adulta. Trabalhos dos últimos anos evidenciaram que o transtorno tende a persistir na maior parte dos casos, e alguns autores chegaram mesmo a afirmar que pelo menos alguns traços do mesmo jamais desaparecem.
Os traços de hiperatividade e impulsividade podem decrescer com a idade, e não é raro encontrarmos pessoas que foram hiperativas quando crianças, não o sendo mais quando adultos. Por outro lado, as características de desatenção raramente desaparecem com a idade.
Uma outra constatação relativamente recente é que cerca de 1/3 dos casos cursam sem os componentes de hiperatividade e impulsividade desde a infância. A esse tipo clínico que revela apenas características de desatenção, sem hiperatividade e impulsividade, denomina-se TDA/H Tipo Predominantemente Desatento.
Uma característica importante do TDA/H é sua tendência a se fazer acompanhar de outros transtornos, ou dito de outra forma, o TDA/H exibe uma alta taxa de comorbidade. No adulto esse índice de comorbidade é ainda mais elevado que na infância. Esse fato é de extrema importância, do ponto de vista terapêutico, pois o profissional precisa avaliar, diante da verificação de comorbidades, qual condição deverá ser tratada em primeiro lugar. Regra geral, trata-se primeiro a condição que está causando maior disfunção.
Pode-se compreender que o fato de conviver por longo tempo com um transtorno não identificado torna-se fonte de desequilíbrios na estrutura psicológica, que se superpõem e às vezes até superam as manifestações do transtorno básico.

2. Aspectos Clínicos

As características do adulto com TDA/H são as mesmas da criança, apenas com as modificações evolutivas próprias da idade. Uma criança com TDA/H é inquieta, não sossega, dificilmente permanece sentada na sala de aula, está sempre mexendo com os colegas. Um adulto com mais freqüência revela uma sensação de inquietação sem tanta exteriorização dessa hiperatividade.
Como a criança, o adulto tem pouca capacidade de concentração (exceto em situações que despertem muito interesse), se distrai com facilidade, é pouco organizado, muda freqüentemente de atividade, dificilmente completa tarefas, esquece com facilidade, e devaneia com freqüência. Freqüentemente relata impulsividade, impaciência, tédio fácil em atividades rotineiras, controle precário das emoções.
Adultos com TDA/H apresentam mais conflitos em suas relações sociais e conjugais, além de desempenho profissional abaixo de suas capacidades intelectuais.
Com bastante freqüência também, quando um adulto vem para uma avaliação ele já desenvolveu intuitivamente ao longo da vida estratégias de comportamento compensatórias. Uma das mais comuns é o uso da agenda para fazer face aos esquecimentos habituais de tarefas e compromissos.

3. Diagnóstico

A grande maioria dos autores coincide em afirmar que o diagnóstico do TDA/H é clínico, dependendo de uma criteriosa entrevista com a pessoa avaliada, além da entrevista de pessoas próximas (pais, irmãos, cônjuges, etc.). A necessidade de envolver uma terceira pessoa na avaliação diagnóstica e no tratamento encontra justificativa no fato de com alguma freqüência o adulto com TDA/H não fazer uma crítica adequada de suas características.
Questionários e escalas de avaliação podem ser úteis para estruturar melhor a investigação. Um meio prático é a utilização dos critérios diagnósticos do DSM-IV e do CID-10.
Testes neuropsicológicos podem dar resultados falso-negativos e falso-positivos, portanto não se prestam como elementos diagnósticos precisos. São úteis para avaliar transtornos de aprendizado comórbidos, ou como reforçadores do diagnóstico clínico.

4. Tratamento

São 3 os pilares que sustentam o edifício terapêutico do TDA/H:

1 – Psicoeducação
2 – Terapêutica farmacológica
3 – Intervenções psicológicas e comportamentais

Psicoeducação

Se é verdade que atualmente, com relação a todos os transtornos psíquicos, cada vez mais se valoriza o papel da informação adequada como parte integrante do programa terapêutico, com relação ao TDA/H essa necessidade de informação é mais relevante.
A psicoeducação deve ser sempre a primeira forma de atuação do profissional, e muitas vezes se revela a mais importante de todas. Não é raro um adulto ao receber o diagnóstico de TDA/H se sentir profundamente emocionado e aliviado pois isso explica e atenua toda a luta e culpa que essa pessoa vinha carregando ao longo de muitos anos.
Ler livros, acessar páginas da internet, ou assistir a palestras sobre o tema são formas auxiliares no prosseguimento e reforço da psicoeducação.

Intervenções psicológicas e comportamentais

Uma ajuda psicoterápica, praticada por profissional bem informado sobre o TDA/H pode ajudar a lidar com as seqüelas psicológicas resultantes de anos de interação pessoal prejudicada pelas características do transtorno.
A pessoa com TDA/H, nos seus relacionamentos, foi fonte freqüente de frustrações para o próximo, e ao mesmo tempo muitas vezes foi frustrada pelas respostas insatisfatórias recebidas desses outros. Dessa forma estabeleceu-se na vida dessas pessoas um ciclo de interações recíprocas negativas, que necessitam de uma abordagem compreensiva e esclarecedora.
O estabelecimento e o reforço de certas estratégias de comportamento, individualizadas para cada caso, podem ajudar a compensar as características do TDA/H. O treinamento no uso de uma agenda diária, meios de aumentar a organização com a utilização de pastas, a divisão de uma tarefa maior em segmentos menores, modos de leitura capazes de torná-la mais eficiente são algumas dessas estratégias a serem combinadas entre paciente e terapeuta. Os conhecimentos do transtorno, aliado a uma dose de criatividade, são os elementos capazes de permitir a terapeuta e paciente, trabalhando em equipe, construírem, após tentativas e erros, as estratégias mais adequadas para cada caso individual.

Tratamento Farmacológico

Embora tido como o elemento central do tratamento do TDA/H, o tratamento farmacológico de forma alguma dispensa as intervenções antes mencionadas, uma vez que sem elas o emprego exclusivo de psicofármacos comprovadamente resulta em menor índice de resultados satisfatórios.
Seguindo ordem de importância, mencionaremos o emprego de:
1o) Psico-estimulantes
2o) Antidepressivos
3o) Outros medicamentos

Os estimulantes

Os estimulantes são considerados os medicamentos de 1a linha para tratamento do TDA/H.
Dois estimulantes conhecidos e utilizados no tratamento desse transtorno são o metilfenidatoe a dextroanfetamina.
São abundantes os trabalhos mencionando a eficácia dos estimulantes nas crianças, e só nos últimos anos têm aparecido trabalhos evidenciando a mesma utilidade no adulto.
Todavia, enquanto alguns estudos encontraram o mesmo índice de eficácia verificado no tratamento de crianças (entre 70 e 80%), outros autores mencionam índice inferior no tratamento de adultos (em torno de 50 a 60%). Suspeita-se que os autores que encontraram menores indices de resposta utilizaram menores doses em relação ao peso do paciente.
Não existe correlação entre o nível sanguíneo de estimulantes e sua eficácia terapêutica. Tampouco a proximidade da alimentação influencia na sua absorção.
Alguns adultos apresentam boa resposta com doses menores enquanto outros requerem doses mais robustas.
Em geral inicia-se o tratamento com doses baixas e se procede a um ajuste gradativo da dose até surgir o efeito terapeutico desejado, ou a ocorrencia de efeitos adversos.
Quando se obtém uma boa resposta terapêutica (o estimulante não apresenta período de latência como os antidepressivos), procura-se estimar o tempo de duração desse efeito. Esse tempo de duração depende se estamos utilizando medicamentos de curta ou longa duração. O passo seguinte consiste em estabelecer em acordo com o cliente se são necessarias outras tomadas durante o dia, sendo que essas podem ser iguais ou ligeiramente menores que a primeira. A dose diária total recomendada está estimada em torno de 1mg/kg de peso (para o metilfenidato), segundo muitos autores, mas renomados especialistas têm mencionado o limite de 2mg/kg/dia. Vale sempre lembrar, existe uma grande diferença na sensibilidade entre as pessoas.
Os efeitos adversos do estimulante em geral são transitórios e leves, e limitados ao inicio do tratamento, sendo de ocorrência mais comum nos adultos que nas crianças. A estratégia de começar com uma pequena dose e proceder a aumentos bem gradativos visa minimizar a ocorrência desses efeitos indesejáveis. Algumas pessoas mais sensiveis apresentam efeitos adversos mais intensos e demandam estrategias para contornar tais efeitos.
Os efeitos adversos mais comuns são:
· insônia
· sensação de nervosismo e inquietação
· irritabilidade
· redução do apetite
· perda de peso
· disforia, alterações do humor                                                                                                             . .  embotamento afetivo.  cefaléia
· náuseas
· dores epigástricas
· palpitações
· discreta elevação da pressão arterial
· exacerbação de ansiedade pré-existente
Obtida a resposta clínica satisfatória, o medicamento deve ser mantido por prazo não determinado. Deve-se sempre procurar obter a melhor resposta terapeutica possivel, e não se contentar com uma melhora parcial. Quando a resposta terapêutica for apenas parcial a estratégia recomendada é de se adicionar um ATC ou a bupropiona.
Quando não houver resposta terapêutica, ou a intensidade dos efeitos adversos impedir a continuação de um estimulante, a estratégia recomendada é a substituição por outro estimulante.

Os antidepressivos tricíclicos (ATC)

Há algumas décadas os ATCs têm sido usados em crianças como alternativa de tratamento para o TDA/H. Em adultos os estudos são menos numerosos.
Os ATCs apresentam as vantagens de poderem ser administrados apenas 1 vez ao dia, e poderem ser eficazes para a ansiedade e depressão comórbidas. Por outro lado, o índice de eficácia, especialmente para as manifestações da esfera da desatenção, é menor em comparação ao metilfenidato.
Foi mencionada a eficácia de doses bem inferiores às utilizadas no tratamento da depressão. Conquanto tais melhoras possam ser observadas, regra geral esse resultado benéfico é transitório e após algum tempo se faz necessário o emprego de doses similares às habitualmente usadas no tratamento antidepressivo.
O ATC considerado mais eficaz é a desipramina (em torno de 4mg/kg/dia), seguida de perto pela nortriptilina (2 mg/kg/dia). A imipramina e a amitriptilina podem dar melhores resultados em casos individuais.
A resposta geralmente surge após 2 semanas de tratamento e continua a progredir até a 6a semana.
Os efeitos adversos mais comuns são:
· boca seca
· constipação
· sedação
· cefaléia
· dor epigástrica
· erupções cutâneas
· visão turva
· hipotensão postural
· arritmias cardíacas

Bupropiona

É considerada uma droga de segunda linha, ao lado dos ATCs.
Trata-se de um antidepressivo, com efeitos dopaminérgicos e noradrenérgicos, também utilizado no tratamento do tabagismo, por poder suprimir o apetite pelo tabaco.
De forma semelhante aos ATCs, deve ser iniciada com doses menores e se proceder a aumentos semanais gradativos, uma vez que existem pessoas que apresentam boa resposta com doses menores.
Não se deve ultrapassar 450 mg/dia devido ao seu potencial epileptogênico. Pelo mesmo motivo não é recomendada para pessoas com antecedentes de convulsões.
Costuma inibir o apetite e portanto não é indicada para pacientes com antecedentes de distúrbios alimentares.
É útil nos casos em que existe comorbidade com transtornos do humor.
Pode, como os ATCs, ser adicionada ao metilfenidato, quando a resposta a este for parcial.

Outros antidepressivos

Existem alguns poucos estudos mencionando a utilidade da venlafaxina e da moclobemida, mas ainda não está com rigor comprovada a utilidade das mesmas, ficando portanto restritas aos casos refratários.
Importante lembrar que os antidepressivos do grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são ineficazes no tratamento do TDA/H, visto que o neurotransmissor envolvido nesse transtorno não é a serotonina, só se justificando o emprego dos ISRS para tratar os quadros ansiosos e depressivos comórbidos.

Outros medicamentos

Não existe no Brasil: atomoxetina.

O emprego de várias outras drogas já foi mencionado, mas sua real eficácia carece de maior comprovação.
Citaremos aqui a selegilina (um inibidor da MAO-B), a tranilcipromina, a amantadina, a clonidina, o propranolol, e os antipsicóticos.

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